AYÚDANOS A ENTENDER TU DOLORCuestionario de dolorSexo *SexoHombreMujerEdad *Describa su dolor *Escala Numérica *12345678910Marque su dolor habitual, siendo 0 nada de dolor y 10 el peor dolor imaginable.Escala verbal descriptiva *Sin dolorDolor suaveDolor leveDolor moderadoDolor severoExtremo dolorEl peor dolor imaginableMarque la opción que mejor describe su dolor habitual.Escala funcional de dolor *No dolorTolerable, no impide ninguna actividadTolerable, pero impide algunas actividadesIntolerable, pero puede usar el teléfono, ver TV o leerIntolerable y no puede usar el teléfono, ver TV o leerIntolerable, no puede comunicarse verbalmente por el dolorMarque la opción que mejor describe su dolor habitual.Indique el número que describe su peor dolor en las últimas 24 horas *123456789101 sin dolor - 10 El peor dolor que puede imaginarIndique el número que describe su mínimo dolor en las últimas 24 horas *123456789101 sin dolor - 10 El peor dolor que puede imaginarIndique el número que describe su dolor promedio en las últimas 24 horas *123456789101 sin dolor - 10 El peor dolor que puede imaginarIndique el número que describe su dolor en este momento *123456789101 sin dolor - 10 El peor dolor que puede imaginar¿Qué tratamientos ha recibido para su dolor? *¿En las últimas 24 horas, con los medicamentos que Ud ha estado recibiendo, en qué porcentaje se ha visto reducido su dolor? *10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Responda con el porcentaje que usted estima se ha reducido.Indique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Actividad General *123456789101 No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Ánimo *123456789101 No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Caminar *123456789101 No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Trabajo normal tanto dentro como fuera de la casa *123456789101 No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Relaciones con otra gente *123456789101 No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Sueño *123456789101 No interfiere - 10 Interfiere completamenteIndique el número que Ud. cree que el dolor ha interferido con su: Gozar de la Vida *123456789101 No interfiere - 10 Interfiere completamenteSiente dolor: *DiaNocheAl despertar¿Asocia su dolor con el periodo menstrual? *SiNoNo seSoy hombre¿Asocia su dolor con la etapa de la menopausia? *SiNoSoy hombreENVIAR CUESTIONARIO
